※応募者多数の場合は抽選になります。当選の方には、事前に参加要項を発送します。
（落選の場合は事前の連絡はありませんのでご了承ください。）

※当日、清掃のみの参加は可能です。受付にてお申し出ください。

※の項目は必ずご記入願います

代表者のお名前 ※必須

姓 　名

フリガナ ※必須

セイ 　メイ

団体名

※団体でのご参加の場合のみご記入下さい

郵便番号 (記入例：×××-××××) ※必須

住所 ※必須

電話番号 (記入例：×××-××××) ※必須

※日中でも連絡が取れる番号（携帯電話など）でお願いします。

メールアドレス ※必須

年齢 ※必須

職業

参加人数 ※必須

大人（中学生以上） 人

小学生　　　　　　 人

小学生未満　　　　 人

※代表者を含む　合計 人

　

＜当日清掃会場（児島湾締切堤防）までの交通手段＞

自家用車 ※必須

台

　

＜「パンのお買い物体験」への
参加を希望されますか？＞

参加希望 ※必須

はい　 いいえ

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あなたが好きなパン屋さん・参加への意気込みをどうぞ！